Covid-19 është një sëmundje e një kompleksiteti të jashtëzakonshëm, të cilin edhe mjekët më me përvojë po përpiqen ta kuptojnë. Fotografi nga Sergio Perez / Reuters
Njoftim mjekësor
Nga Clifford Marks and Trevor Pour
The New Yorker, 29 Prill 2020 – Përktheu Arben Çokaj
Covid-19 është parë se dëmton sisteme të shumta organesh, duke përfshirë mushkëritë, zemrën, veshkat dhe trurin.
Ne mendojmë për Covid-19 si një sëmundje e traktit respirator. Kur gjeneratat e ardhshme shikojnë përsëri në këtë pandemi, simboli i tij ikonik do të jetë ventilatori. Por, megjithëse problemet e frymëmarrjes janë në thelb të sëmundjes, Covid-19 ka zbuluar se është më shumë se një pneumoni virale e drejtpërdrejtë. Mjekët në të gjithë botën, përfshirë në departamentin e urgjencës, ku ne punojmë, në Spitalin Mount Sinai, në Manhattan – kanë mësuar rrugën e vështirë që koronavirusi nuk i kufizon shkatërrimet e tij në mushkëri. Covid-19 mund t’i çojë veshkat në dështim, të dërgojë sistemin imunitar të trupit në një mbingarkim katastrofik dhe të shkaktojë mpiksje të gjakut, që pengon qarkullimin në mushkëri, zemër ose tru. Është një sëmundje e një kompleksiteti të jashtëzakonshëm, të cilin edhe mjekët më me përvojë po përpiqen ta kuptojnë.
Në blogjet, podcast-et dhe #medtwitter, anëtarët e komunitetit mjekësor kanë bërë tregime dhe teori rreth ndërlikimeve të Covid-19. Shpesh, biseda e tyre ka ndjekur metodologjinë e mjekëve me kujdes kritik. Mjekët që punojnë në ICU priren të flasin jo për simptoma ose sëmundje – dhimbje gjoksi, diabeti – por për sisteme organesh, të cilat mund të keqfunksionojnë dhe bashkëveprojnë në mënyra komplekse. Sistem pas sistemi, po shfaqet një pamje e Covid-19. Sqarimi i tij mund të nënkuptojë ndryshimin midis jetës dhe vdekjes për mijëra njerëz në muajt në vazhdim.
Gulçimi që është më karakteristik për Covid-19 është kuptuar mirë. Ai buron në qeset e ajrit të mushkërive, të quajtura alveoli, ku gjaku dhe ajri ndahen nga membrana të tilla të holla, që oksigjeni dhe dioksidi i karbonit mund të kalojnë brenda dhe jashtë rrjedhës së gjakut, përkatësisht. Midis tyre, mushkëritë kanë diku në fqinjësi rreth gjashtëqind milion alveole. Covid i rëndë bën që shumë prej tyre ose të shemben ose të mbushen me lëng. Virusi sulmon qelizat që rreshtojnë alveolat; sistemet tona imunitare tepër aktive, në përpjekjen për të luftuar virusin, mund t’i dëmtojnë ata gjithashtu. Rezultati është se oksigjeni i pamjaftueshëm futet në gjak.
Mjekët që përpiqen të zgjidhin këtë problem kanë në dispozicion dy mjete themelore: oksigjenin dhe presionin. Ata mund t’u japin pacientëve oksigjen të përqendruar përtej sasive të zakonshme, njëzet e një përqind, që gjendet në ajrin normal. Përndryshe, duke përdorur një makinë cpap ose ventilator, ata mund të krijojnë një lloj presioni të qëndrueshëm të ajrit brenda mushkërive – “presion pozitiv fundor-ekspresiv“, ose peep – i cili i mban alveolët të hapura, dhe kështu më shumë pranues ndaj oksigjenit, në momentet kur mushkëritë zakonisht do të kishin boshllëqe të ajrit. (Imagjinoni të merrni frymë brenda dhe jashtë ndërsa mbështeteni në dritaren e një makine në lëvizje: ajo ndjenjë e mushkërive të mbushura me ajër quhet peep.) Mjekët gjithashtu kanë përmirësuar oksigjenimin duke i “dëmtuar” pacientët – domethënë, duke i kthyer ata periodikisht të shtrirë në bark. Një pozicionim i tillë përfiton nga graviteti për të përputhur zonat e mushkërive të mbushura nga ajri me zonat me rrjedhë më të lartë të gjakut.
E gjithë kjo ka kuptim të drejtpërdrejtë mekanik. Sidoqoftë, misteret rrjedhin rreth sigurisë. Mjekët ndjekin “ngopjen me oksigjen” të pacientëve me Covid-19 — monitorojnë përqindjen e molekulave të hemoglobinës në rrjedhën e gjakut, që aktualisht mbajnë oksigjen. Zakonisht, në pacientët me mushkëri të shëndetshme, një nivel i ngopjes së oksigjenit nën nëntëdhjetë përqind është shkak për shqetësim të rëndë: kur organet vitale të tilla si zemra dhe truri bëhen të uritur për oksigjenin, rreziku i vdekjes shkon në qiell. Por mjekët zbulojnë, çuditërisht, që disa pacientë me moshë me Covid-19 mund të mbeten të qetë subjektivisht të rehatshëm edhe kur nivelet e tyre të ngopjes bien shumë nën këto nivele. Kjo “hipoksemi e heshtur” është e frikshme për mjekët, të cilët e lidhin numrin e tillë të ulët me vdekjen e afërt. Dhe është thellësisht mistifikuese, pasi numrat duken të padukshëm.
A është hipoksemia e heshtur një shenjë që, edhe pse një pacient ndihet relativisht mirë, fundi është gati të bjerë? Apo virusi ndërhyn disi me hemoglobinën e gjakut, ose në pjesët e trurit që na paralajmërojnë kur kemi nevojë për më shumë oksigjen? Teoritë janë të shumta. Ndërkohë, hipoksemia e heshtur e ndërlikon vendimin për të intubuar. Në ditët e para të trajtimit të Covid-19, ngopja e ulët me oksigjen, që nuk arriti të përmirësohej, përgjithësisht, shihej si një tregues se intubacioni ishte i nevojshëm menjëherë. Por në fillim të marsit raportet e pacientëve të rehatshëm me nivele të ulëta të ngopjes në mënyrë diskurorante filluan të përhapen me shpejtësi midis mjekëve në internet.
Një imazh veçanërisht arrestues, i postuar në Twitter nga një mjek i ilaçeve të urgjencës në Nju Jork, tregon një paciente që lexon me qetësi në telefonin e saj, ndërsa monitori i saj i sipërm zbulon një shkallë të ngopjes prej vetëm pesëdhjetë e katër përqind. Derisa ta kuptojmë më mirë fiziologjinë, që qëndron pas hipoksemisë së heshtur, dhe pse disa njerëz e përjetojnë atë dhe të tjerët jo, nuk do të kemi zgjidhje tjetër përveç të jetojmë me misterin, duke shqyrtuar disa pacientë që kanë nivele oksigjeni në vitet shtatëdhjetë dhe tetëdhjetë, dhe të cilët mund të kenë nxituar që t’i intubojnë në të kaluarën.
Brenda disa orësh nga një pushtim viral, sistemi imunitar i trupit ndryshon në veprim. Sistemi imunitar “i lindur”, i cili njeh strukturat e proteinave të zakonshme për shumë patogjenë, reagon së pari, duke lëshuar një familje të sinjaleve të shqetësimit kimik të quajtur citokinat. Ata përhapen nga vendi i infeksionit, duke udhëzuar trupin të ngrejë temperaturën e tij dhe të devijojë rrjedhën e gjakut në zonën e prekur; ato gjithashtu aktivizojnë qelizat e tjera të sistemit imunitar, të cilat fillojnë të zhvillojnë antitrupa, që synojnë posaçërisht pushtuesit. Pa citokinat, sistemi imunitar do të binte në gjumë, ndërsa infeksionet e shkatërrojnë. Por sistemi i citokinës ka një dobësi. Disa patogjenë mund ta provokojnë atë në një mënyrë të çoroditur, në mënyrë që të shkojë sistemin imunitar në tërësi në mbingarkesë. Në atë që njihet si një stuhi e citokinës, ethet dhe pezmatimet largojnë kontrollin. Është e paqartë pse disa pacientë mund ta përjetojnë këtë fenomen, ndërsa të tjerët jo.
Përballë një stuhie citokine te një pacient, një mjek mund të përpiqet të modulojë përgjigjen e sistemit imunitar. Problemi është goditja e ekuilibrit të duhur. Ndërsa disa pacientë mund të përfitojnë nga një shkallë imunosupresioni të shkaktuar nga mjekimi, ka të tjerë për të cilët një ndërhyrje e tillë mund të shkaktojë dëm të madh. Disa spitale kanë filluar administrimin me kujdes të steroideve ose ilaçeve që pengojnë citokinën IL-6. Por të dhënat e provave klinike me cilësi të lartë, për trajtime të tilla nuk do të jenë të gatshme për një kohë të gjatë. Për më tepër, edhe nëse rezultatet e hershme janë inkurajuese, do të na mbetet akoma të bëjmë dallimin midis atyre pacientëve që do të përfitojnë nga imunosupresioni dhe ata që nuk do të bëjnë. Në të kaluarën, mjekët kanë interpretuar nivelin e ngritur të gjakut të proteinës ferritin, si një shenjë se një stuhi citokine është në proces. Disa tani janë duke përdorur atë analizë në trajtimin e Covid-19. Vetëm koha do të tregojë nëse ata kanë të drejtë.
Nuk është vetëm sistemi imunitar, që duhet të mbajë një ekuilibër delikat. Rrjedha e gjakut gjithashtu ekziston në një luftë të përhershme midis gjakderdhjes dhe mpiksjes. Shumë gjakderdhje, dhe trauma më e vogël mund të shkaktojë hemorragji, madje deri në pikën e vdekjes (rreziku me të cilin përballen njerëzit me hemofili); shumë larg në drejtimin tjetër, dhe mpiksjet do të formohen në mungesë të traumës, duke penguar potencialisht enët e gjakut dhe duke shkaktuar dëme vdekjeprurëse nëse ata kalojnë në zemër, mushkëri ose tru.
Duke matur një proteinë të gjakut të quajtur D-dimer, mjekët mund të marrin një sens të përafërt se sa mpiksja e tepërt që ndodh në rrjedhën e gjakut. Shumë infeksione shkaktojnë një rritje të mpiksjes. Por në disa pacientë të Covid-19, mjekët po shohin nofullat që bien. Disa pacientë duket se kanë mpiksje patologjike të përhapur. Një nga pacientët tanë, një burrë i shëndetshëm në vitet pesëdhjetë, arriti në spitalin tonë ICU me një nivel D-dimer prej një mijë të ngritur, por të paharrueshëm. Por kur një mjek u përpoq të vendoste një IV në njërën nga venat femurale të burrit – venat më të mëdha në këmbë – ai zbuloi, përmes përdorimit të ultrazërit në shtrat, se ishte e mbushur me mpiksje. Testi i dytë D-dimer, i kryer vetëm disa orë pas të parit, regjistroi një nivel prej mbi dhjetë mijë. Burri vdiq disa orë më vonë.
Është e mundur që stuhitë e citokinës po shkaktojnë koagulim tepër aktiv. Por, cilido qoftë shkaku që rezulton të jetë, pacientët përballen me një sfidë. Mjekët shpesh japin doza të vogla të ilaçeve antikoagulante për pacientët që pranohen në spital, thjesht sepse shtrimi në shtrat për një periudhë të zgjatur e bën mpiksjen më të mundshme. Por nivelet më ekstreme të koagulimit kërkojnë antikoagulim më agresiv — dhe mjekët duhet të kuptojnë se kur do ta administrojnë atë dhe kujt. Këto ilaçe mbartin rreziqet e tyre. Pacienti që vuante nga mpiksja e femurit u vu menjëherë në ilaçe agresive antikoaguluese. Megjithatë, vdekja e tij dhe rritja e shpejtë e D-dimer, sugjeruan që ndërhyrjet e suksesshme antikoagulante në pacientët e tjerë mund të kenë nevojë të vijnë më herët.
Mjekët shpesh testojnë pacientë të sëmurë, në mënyrë kritike për proteinat specifike kardiake, në rrjedhën e gjakut, që zakonisht gjenden vetëm në muskujt e zemrës. Prania e proteinave të tilla në gjak sugjeron dëmtimin e zemrës. Disa pacientë të rëndë me covid-19 kanë ngritur nivelin e troponinës; zemrat e tyre duket se janë të dëmtuara. Ne nuk jemi plotësisht të sigurt se çfarë po e shkakton dëmin, dhe kështu ne nuk dimë saktësisht se si ta trajtojmë atë.
Një nga shkaqet kryesore të dëmtimit të zemrës është uria e oksigjenit: është ajo që ndodh me një sulm në zemër, kur bllokimi i papritur i një arterie koronare parandalon oksigjenin të arrijë në muskujt e zemrës. Vuajtja e urisë gjithashtu mund të ndodhë kur mushkëritë e dështuara parandalojnë hyrjen e oksigjenit në gjak, ose sepse shkakton një rënie të tillë të presionit të gjakut që edhe gjaku i oksigjenuar siç duhet, nuk mund të arrijë në zemër aq shpejt. Këto probleme janë domethënëse, dhe, në terma të gjerë, mjekët dinë t’i përgjigjen atyre. Sidoqoftë, ka mundësi të tjera.
Ndoshta koagulimi i arratisur është duke e mbytur anijen e qarkullimit. Raportet e hershme nga Kina, ndërkohë, sugjeruan që koronavirusi mund të sulmonte drejtpërdrejt muskulin e zemrës, duke shkaktuar një sindrom të njohur si miokarditi. Askush nuk e di me siguri se cili mund të jetë trajtimi më i mirë për këtë formë të miokarditit. Disa mjekë kanë raportuar që steroidet mund të ndihmojnë — dhe megjithatë steroidet gjithashtu veprojnë si një imunosupresiv. Në kujdesin kritik, shpesh është e vështirë të sjellësh ekuilibrin e një sistemi organesh pa destabilizuar një tjetër.
Një histori e ngjashme duket se po shpaloset rreth veshkave. Veshkat shërbejnë si filtra të gjakut, duke tretur komponime të caktuara dhe duke i ekskretuar ato në urinë, ndërsa rregullojnë përbërjen e saktë të elektroliteve që lejojnë funksionimin e qelizave. Dështimi i plotë i veshkave është një dënim me vdekje nëse nuk adresohet shpejt. Fatkeqësisht, shumë pacientë me sëmundje kritike të covid-19 po e zhvillojnë atë. Ashtu si ventilatorët janë duke zëvendësuar mushkëritë e dështuara, kështu që makinat për dializë po marrin përsipër punën për veshkat e dështuara. Zonat më të goditura në vend po përballen me mungesë të burimeve të nevojshme për dializën: makineritë e dializës, lëngu i përdorur në procesin e dializës dhe infermierët e trajnuar nga dializat.
Ne ende nuk e dimë se si shfaqet dëmtimi i veshkave te pacientët me sëmundje të covid-19. Ka të ngjarë që disa njerëz të rimarrin funksionin e tyre në veshka, ndërsa të tjerët mund ta humbin atë përgjithmonë. Ne gjithashtu nuk e dimë pse njerëzit shkojnë në dështim të veshkave në radhë të parë. Ashtu si me zemrën, është e mundur që uria e oksigjenit të jetë problemi. Por disa pacientë argumentojnë se virusi po sulmon në mënyrë të drejtpërdrejtë qelizat e veshkave – dhe ka të dhëna biopsie nga Kina që mbështesin këtë tezë, gjithashtu.
Edhe sisteme të tjera organesh mund të përfshihen në covid-19. Proteina e receptorit ACE-2, e cila përdoret nga koronavirusi për të hyrë në qelizat e njeriut, banon jo vetëm në traktin respirator, por edhe në qelizat në stomak, zorrët, mëlçinë, veshkat dhe trurin. Ekzistojnë raporte për pacientë me koronavirus me encefalit – një inflamacion potencialisht fatal i trurit – dhe shenja të një incidence të rritur të goditjes. Në spitalin tonë, kemi parë disa pacientë me covid-19, që vuajnë nga një ndërlikim i rëndë i diabetit të quajtur ketoacidosis diabetik, pavarësisht se nuk kanë histori si diabetikë.
Muajin e kaluar, ne kontrolluam për covid-19, duke pyetur për ethe dhe kollë. Tani e dimë se sëmundja manifestohet në mënyra të tjera, ose ndonjëherë vazhdon pa simptoma fare. Një pacient arriti kohët e fundit në E.R., duke raportuar tre ditë diarre të holluar me ujë dhe një ditë nauze dhe vjellje; ajo tha që ndjehej e dobët, por nuk kishte përjetuar ethe, të dridhura, djersitje ose simptoma të frymëmarrjes. Ngopja e saj me oksigjen ishte në të nëntëdhjetat e ulët; X-ray (röntgen) e saj në gjoks ishte në përputhje me covid-19.
Për ne, dhe për shumë mjekë që njohim, raste si këto, janë bërë subjekte të konsumimit të magjepsjes. Gjatë disa çasteve tona të lira, ne ndajmë nivelet e D-dimerit të lartë në qiell të pacientëve dhe teoritë i shkëmbejnë për burimet e leximeve të tyre të paqëndrueshme të oksigjenit. Në mungesë të të dhënave nga gjykimet e rastit, të ardhshëm, ne kërkojmë përgjigje në llogaritë në Twitter të kolegëve, në intervista me mjekë kinezë ose italianë dhe në tabelat e pacientëve tanë. Kolegët tanë në Mount Sinai po fillojnë aktivisht me dhjetëra projekte kërkimore, duke filluar nga strategjitë e menaxhimit të ventilatorit e deri tek përcaktuesit shoqërorë të vdekshmërisë së covid-19, por do të kalojnë muaj, përpara se këto projekte të na japin një pasqyrë objektive të sëmundjes.
Dëshira e dëshpëruar për qartësi është e dukshme në çdo nivel të profesionit mjekësor. Në fillim të këtij muaji, New England Journal of Medicine publikoi një studim vëzhgues, pesëdhjetë e tre pacientë të remdesivirit – të ilaçeve antiviral; shumë vëzhgues e kritikuan revistën për botimin e saj, sepse gjykimi nuk kishte as një grup kontrolli dhe as rastësi, dhe kështu që asnjë përfundim statistikor domethënës nuk mund të nxirret nga rezultatet e tij. (Edhe autorët e saj vunë re se matja aktuale e efikasitetit të ilaçeve do të kërkonte “gjykime të vazhdueshme të randomizuara, të kontrolluara nga placebo”.)
Megjithatë, siç shkruan historiani i shkencës Lorrene Daston në një ese të kohëve të fundit, është e natyrshme të kërkosh përgjigje në agimin e një pandemie. “Në momente të pasigurisë ekstreme shkencore,” shkruan Daston, “vëzhgimi, që zakonisht trajtohet si lidhje e dobët e eksperimentit dhe statistikave në shkencë, vjen në vetvete.” Duke u përballur me një sëmundje të re, mjekët nuk kanë zgjidhje tjetër përveç se të drejtohen tek “raste të vetme sugjeruese, anomali goditëse, modele të pjesëshme“. Ngadalë, pasi idetë tona për “çfarë funksionon dhe çfarë jo” na ndihmojnë të na thonë “çfarë të provosh, çfarë të llogarisësh“, sqaron eseja. Deri atëherë, “ne jemi përsëri në shekullin e shtatëmbëdhjetë, epoka e empirizmit në tokën-zero dhe duke vëzhguar sikur jeta jonë varet prej saj“. Një pacient në kohën e vet, ne duhet të punojmë në të tashmen.
